PENGKJIAN DALAM KEPPERAWATAN

MAKALAH

PENGKAJIAN

Disusun Oleh :

1. Nunink Tri Nur K P1337420614032
2. Putri Pancali Haningtyas P1337420614033
3. Atika Gita Pratiwi P1337420614034
4. Dian Mayang Purbo Arum P1337420614035

Mata Ajar :

Kebutuhan Dasar Manusia I

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2014/2015

Kata Pengantar

Puji syukur ke hadirat Allah SWT, karena taufiq, rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas ini tanpa halangan suatu apapun.

Dalam pembuatan tugas ini, kami mendapat bantuan dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang kepada dosen pembimbing mata kuliah Kebutuhan Dasar Manusia I yang telah memberikan motivasi dan dorongan sehingga tugas ini dapat terselesaikan dengan baik. Serta kepada pihak-pihak yang telah membantu dalam pembuatan tugas ini.

Dengan adanya tugas ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pembelajaran kepada pembaca. Pepatah mengatakan bahwa “tiada gading yang tak retak”. Kami menyadari bahwa tugas ini masih banyak kekurangan dan perlu penyempurnaan, karena kami masih dalam tahap belajar. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca demi kesempurnaan tugas kami.

Akhir kata semoga tugas diskusi kami dapat memberikan manfaat untuk semua.

Semarang, 22 April 2015

Penyusun

 

 

 

Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN 1

A.Latar Belakang 1

B.Rumusan Masalah 1

C.Tujuan..................................................................................................................................2

BAB II PEMBAHASAN 3

A.Pengertian Pengkajian 3

B. Tujuan Pengkajian 3

C.Langakh-langkah pengkajian..............................................................................................4

D.Sumber data........................................................................................................................4

E.Karateristik data..................................................................................................................4

F.Cara pengumpulan data.......................................................................................................5

1. Wawancara/anamnesa................................................................................................5

a. pengertian wawancara...........................................................................................5

b. Tujuan wawancara.................................................................................................5

c. Tahapan wawancara..............................................................................................6

d. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien......6

BAB III PENUTUP..................................................................................................................8

A.Kesimpulan..........................................................................................................................8

B.Saran....................................................................................................................................8

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................9

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

            Pengkajian merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah pasien masuk. Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang bersifat desriptif, singkat, dan lengkap. Pengkajian tidak mencakup kesimpulan atau pernyataan interpratif yang tidak didukung oleh data. Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi, dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari anggota tim perawatan kesehatan.

Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien, Adapun data yang terkumpul mencakup informasi dari klien , keluarga, dan masyarakat, lingkungan atau budaya (Mcfarland dan McFardane). Dan untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien. Pengumpulan data yang tidak akurat akan mengarah pada identifikasi kebutuhan perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan yang dibuat tidak akurat, dan tidak lengkap.

2. Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam makalah yang bejudul “Pengkajian Data pada Pasien“ adalah :

1. Pengertian pengkajian
2. Tujuan pengkajian
3. Langkah-langkah pengkajian data
4. Sumber data pengkajian
5. Karateristik data
6. Cara pengumpulan data

1. Wawancara/anamnesa

1. Pengertian wawancara/anamnesa
2. Tujuan wawancara
3. Tahapan wawancara
4. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien
5. Macam-macam Wawancara
6. Hambatan-hambatan dalam wawancara

2. Observasi

1. Pengertian observasi
2. Persiapan observasi
3. Macam-macam observasi
4. Langkah-langkah observasi
5. Kriteria Prosedur Observasi
6. Manfaat observasi
7. Kelemahan observasi

3. Pemeriksaan fisik

1. Pengertian pemeriksaan fisik
2. Hal-hal yang perlu diperhatikan saat pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan beberapa cara
4. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan

7. Jenis data

3. Tujuan

Tujuan pembuatan makalah yang berjudul  ” Pengkajian Data pada Pasien” adalah :

1. Mengetahui pengertian pengkajian
2. Mengetahui tujuan dilakukannya pengkajian
3. Memahami langkah-langkah dalam pengkajian data
4. Mengetahui sumber data berasal darimana saja
5. Memahami karateristik data
6. Memahami cara-cara pengumpulan data

1. Memahami dan dapat melakukan wawancara/ anamnesa
2. Memahami dan dapat melakukan observasi
3. Memahami dan dapat melakukan pemeriksaan fisik

7. Mengetahui jenis-jenis data

BAB II

PEMBAHASAN

1. PENGERTIAN PENGKAJIAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.(Lyer et.al., 1996)

Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan)

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar Keperawatan)

Jadi, dari pengertian pengkajian menurut para ahli dapat disimpulkan bahwa, Pengkajian adalah proses tahap awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian dilakukan dengan cara berurutan, perawat harus mengetahui data apa yang diperoleh, faktor-faktor yang penting, keadaan yang berbahaya dan lain-lain.

2. TUJUAN PENGKAJIAN

Tujuan pengkajian adalah untuk memberikan gambaran yang terus menerus mengenai kesehatan pasien, yang memungkinkan tim perawatan merencanakan asuhan keperawatan kepada pasien secara perorangan. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis

Data yang dibutuhkan mencakup :

1. Segala sesuatu tentang pasien sebagai makhluk bio-psiko-sosio-spiritual.
2. Data yang berkaitan dengan segala sesuatu yang mempengaruhi kesehatan keluarga/masyarakat dan kebutuhan mereka terhadap pelayanan kesehatan, jika fokus asuhan keperawatan yang akan diberikan adalah terhadap keluarga/masyarakat.
3. Data tentang sumber daya (tenaga, peralatan dan dana) yang tersedia untuk mengatasi masalah yang terjadi.
4. Data lingkungan yang mempengaruhi kesehatan pasien.

3. LANGKAH-LANGKAH PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data

Pengumpulan data akan menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan/keperawatan yang meliputi kesehatan fisik, psikososial dan lingkungan pasien.

2. Analisis data

Analisis merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi, menyeleksi, mengklarifikasi, mengkelompokkan, mengkaitkan data, menentukan kesenjangan informasi, melihat pola data, membandingkan dengan standar, menginterpretasi dan akhirnya membuat kesimpulan.

3. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang masalah klien/pasien serta penyebabnya yang dapat dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan. Masalah-masalah yang tidak dapat dipecahkan atau diubah perawat bukan diagnosa keperawatan, walaupun masalah-masalah ini ditentukan dalam pengkajian yang dilakukan perawat.

4. SUMBER DATA

1. Sumber data primer, yakni data yang dikumpulkan dan pasien yang berdasarkan hasil pemeriksaan.
2. Sumber data sekunder, yakni data yang diperoleh dari orang lain, misalnya keluarga atau orang terdekat pasien.
3. Sumber lain yang dapat dipercaya, misalnya rekam medik dan catatan riwayat perawatan pasien.

5. KARATERISTIK DATA

1. Lengkap

Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.

2. Akurat dan nyata

Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.

3. Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

6. CARA PENGUMPULAN DATA

1. Wawancara/ anamnesa

1. Pengertian wawawancara/ anamnesa

Komunikasi timbal balik berbentuk tanya jawab antara perawat dengan pasien atau keluarga pasien tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

Komunikasi timbal balik berbentuk tanya jawab antara perawat dengan pasien atau keluarga pasien tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien. Dalam hal ini, perawat membina hubungan baik dengan pasien sebelum memulai wawancara. Wawancara dilakukan dengan penuh keramahan, keterbukaan, menggunakan bahasa yang sederhana dan kenyamanan pasien terjamin. Semua hasil wawancara dicatat dalam format proses keperawatan.

Teknik tersebut mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan kontak mata.

2. Tujuan Wawancara :

1. Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien.
2. Untuk mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan.
3. Membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan.
4. Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.
5. Meningkatkan hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.

3. Tahapan Wawancara / Komunikasi :

1. Persiapan

Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk terhadap klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien.

Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau memberi kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara.

2. Pembukaan atau perkenalan

Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya.

3. Isi / tahap kerja

1. Fokus wawancara adalah klien
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian.
3. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien
4. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
5. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
6. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
7. Jika situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan.

4. Terminasi

Perawat mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya.

4. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah :

1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas
3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersifat menggurui
7. Memperhatikan pesan yang disampaikan
8. Mengurangi hambatan-hambatan
9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
10. Menghindari adanya interupsi
11. Mendengarkan penuh dengan perasaan
12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien

5. Macam-macam Wawancara :

1. Auto anamnesa : wawancara dengan klien langsung

Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.

Contoh percakapan autoanamnesa kepada pasien

Perawat : selamat siang mbak,,,

pasien : siang sus,,

perawat : perkenalkan saya perawat nisa yang bertugas pada siang hari ini, ok mbak ,, boleh saya tau dengan mbak siapa?

Pasien : dengan mbak tini

perawat : Alamatnya dimana mbak?

Pasien : di desa jati no2 banyu manik, semarang

perawat : Mbak tini umurnya berapa?

Pasien : Umur saya 18 tahun

perwat : Sekarang mbak tini sekolah kelas berapa?

Pasien : Saya kelas 3 SMA mbak.

Perawat : Mbak tini datang ke rumah sakit dengan siapa?

Pasien : Dengan ibu saya sus, tapi ibu saya sedang keluar sus.

perawat : Apa yang memebawa mbak tini datang ke rumah sakit?

Pasien : Ini sus saya dari kemarin sakit pada perut sus,,

perawat : Kira- kira mbak tau penyebabnya apa?

Pasien : Saya kemarin makan makanan yang pedas dan asam sus.

perawat : Sakitnya di perut sebelah mana mbak? Apakah sakitnya menyebar atau di satu daerah?

Pasien : Tidak sus, hanya dibagian bawah ulu hati sus,,

perawat : Bila saya memberikan skala nyeri 1- 10 , dengan 1-3 nyeri biasa 4-6 nyeri sedang 7-10 nyeri berat.

pasien : Skala 6 sus.

perawat : Rasanya seperti apa mbak?

Pasien : Seperti di remas remas sus

perawat : Kapan keluhan nyeri dirasakan mbak?

Pasien : Kemarin sus.

perawat : Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan mbak?

Pasien : Sewaktu waktu mbak, kadang tiba-tiba nyeri sus

perawat : Biasanya untuk mengurangi rasa nyeri, apa yang mbak lakukan? Misal dibiarkan,atau minum obat atau tidur sebentar?

Pasien : Tiduran sus, biasanya kalau saya tidur bangunya sudah tidak merasakan nyeri lagi sus.

Perawat : ok mbak terimakasih atas kerja sama nya.

2. Allo anamnesa : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya.

Contoh percakapan alloanamnesa dengan keluarga pasien

Perawat : Selamat siang bu?

Keluarga : Siang sus.

perawat : Benar ini dengan wali dari mbak tini?

Keluarga : Benar sus, saya ibu dari pasien tini.

Perawat : Kalau boleh tahu siapa nama ibu?

Keluarga : Nama saya ibu Susi .

Perawat : Baiklah Ibu, untuk kelancaran pemeriksaan saya membutuhkan informasi tentang mbak Tini. Mohon kerjasamanya demi kelancaran pemeriksaan ya bu.

Keluarga : Baiklah Sus.

Perawat : Menurut penjelasan dari mbak tini, mbak tini mengalami sakit pada bagian perutnya?

Keluarga :Benar sus, anak saya mengeluh sakit pada perutnya semenjak kemarin sesudah pulang dari sekolah.

Perawat : Jadi sejak kemarin ya bu, sakit perut sepulang sekolah kira-kira anak ibu sakit perut karena apa?

Keluarga : Kemarin sempat saya tanya, katanya dia makan bakso dan es di kantin sekolah.

Perawat : Apa yang sudah ibu lakukan untuk mengatasi sakit perutnya? Apakah ibu memberinya obat ?

Keluarga : iya sus.

Perawat : Apakah mbak tini sebelumnya memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan sakit perut?

Keluarga : oh iya sus, dia itu sebenarnya punya maag.

Perawat : Begitu ya bu, sejak kapan mbak tini terkena maag?

Keluarga : Sejak masih kecil, kira-kira waktu kelas 4 SD.

Perawat : Dulu mbak tini pernah dirawat di rumah sakit tidak bu, gara- gara maag?

Keluarga : Tidak sus, hanya periksa ke dokter dan di beri obat.

Perawat : Baiklah ibu, saya rasa data yang saya perlukan sudah cukup, apabila ada data yang masih saya perlukan saya akan menghubungi ibu lagi. Terimakasih atas kerjasamanya bu.

Keluarga : baik sus.

6. Hambatan wawancara :

1. Internal :

1. Pandangan atau pendapat yang berbeda
2. Penampilan klien berbeda
3. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
4. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
5. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
6. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
7. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
8. Perawat merasa terburu-buru
9. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya

2. External :

1. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
2. Kurangnya privacy
3. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara
4. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain.

2. Observasi

1. Pengertian Observasi

Pengamatan atau observasi adalah proses pengambilan data dalam penelitian dimana peneliti atau pengamat melihat situasi penelitian. Untuk mencapai tujuan pengamatan, diperlukan adanya pedoman pengamatan. Pengamatan sebagai alat pengumpul data ada kecenderungan terpengaruh oleh pengamat atau observer sehingga hasil pengamatan tidak objektif(Kusumah 2011:66-76).

Observasi sebagai teknik pengumpulan data mempunyai ciri yang spesifik dari pada teknik pengumpulan data yang lain (wawancara) yaitu tidak harus selaku berkomunikasi secara lisan terhadap objek yang diteliti. 

2. Persiapan Observasi

1. Isi pengamatan

Data apa yang akan diamati?

2. Obyek pengamatan

Apa/siapa yang diamati ?

3. Alat pengamatan

Pengamatan langsung atau menggunakan alat bantu ?

4. Waktu pengamatan

Kapan pengamatan akan dilakukan ?

5. Dokumentasi pengamatan

Pencatatan langsung atau menggunakan alat bantu?

3. Macam-macam observasi

1. Observasi Partisipatif

Observasi partisipatif adalah peneliti terlibat dalam kegiatan sehari-hari orang yang sedang diamati atau digunakan sebagai sumber data. Artinya peneliti terlibat langsung dalam kegiatan mencari data yang diperlukan melalui pengamatan. Melalui observasi partisipatif, data yang diperoleh akan lebih lengkap, tajam, dan sampai mengetahui pada tingkat makna dari setiap perilaku atau gejala yang muncul.

Klasifikasi observatif partisipatif dapat digolongkan menjadi empat yaitu :

1. Partisipasi Pasif : Peneliti mengamati tapi tidak terlibat dalam kegiatan tersebut.
2. Partisipasi Moderat :Peneliti ikut observasi partisipatif pada beberapa beberapa kegiatan saja, tidak semua kegiatan.
3. Partisipasi Aktif : Peneliti ikut melakukan apa yang dilakukan narasumber, tapi belum sepenuhnya lengkap
4. Partisipasi Lengkap : Peneliti terlibat sepenuhnya dalam kegiatan narasumber(Sanafiah Faisal:1990)

2. Observasi Terus Terang atau Tersamar

Dalam observasi jenis ini peneliti menyatakan keterusterangannya kepada narasumber bahwa ia sedang melakukan penelitian. Tetapi dalam suatu saat peneliti juga tidak terus terang atau tersamar kepada narasumber untuk memperoleh data yang sifatnya rahasia. Kemungkinan kalau dilakukan dengan terus terang, maka peneliti tidak akan diijinkan untuk melakukan observasi.

3. Observasi Tidak Terstruktur

Observasi tidak terstruktur adalah observasi yang tidak dipersiapkan secara sistematis tentang apa yang diobservasikan. Dalam melakukan pengamatan peneliti tidak menggunakan instrumen yang telah baku, tetapi hanya berupa rambu-rambu pengamatan.

4. Langkah-langkah Observasi Dalam hal melaksanakan penelitian tindakan kelas dilakukan secara kolabiratif, maka secara umum pelaksanaan observasi perlu dilakukan dalam tiga fase kegiatan, yaitu pertemuan perencanaan; pelaksanaan observasi kelas; dan pembahasan balikan.

5. Kriteria Prosedur Observasi Ada sejumlah kriteria yang dapat digunakan dalam memilih teknik observasi yang akan digunakan untuk sesuatu siklus tindakan perbaikan dalam rangka penelitian tindakan kelas. Adapun kriteria yang dimaksud adalah:

1. Jenis data yang diperlukan dalam rangka penerapan suatu siklus tindakan perbaikan.
2. Indikator-indikator yang relevan yang termanifestasikan dalam bentuk tingkah laku guru dan siswa.
3. Prosedur perekaman yang paling sesuai.
4. Pemanfaatan data dalam analisis dan refleksi

6. Manfaat Observasi Menurut Patton sebagaimana dikutip Nasution, manfaat observasi adalah sebagai berikut:

1. Dengan observasi dilapangan peneliti akan lebih mampu memahami konsteks data dalam keseluruhan situasi sosial, jadi akan dapat diperoleh padangan yang holistik atau menyeluruh.
2. Dengan observasi maka akan diperoleh pengalaman langsung, sehingga memungkinkan peneliti menggunakan pendekatan induktif, jadi tidak dipengaruhi oleh konsep atau pandangan sebelumnya. Pendekatan induktif membuka kemungkinan melakukan penemuan.
3. Dengan observasi peneliti dapat melihat hal-hal yang kurang atau tidak diamati orang lain. Khususnya orang yang berada dalam lingkungan itu, karena telah dianggap biasa dan karena itu tidak akan terungkapkan dalam wawancara.
4. Dengan observasi, peneliti dapat menemukan hal-hal yang sedianya tidak akan terungkapkan oleh responden dalam wawancara karena bersifat sensitif atau ingin ditutupi karena dapat merugikan nama lembaga.
5. Dengan observasi, peneliti dapat menemukan hal-hal yang di luar persepsi responden, sehingga peneliti memperoleh gambaran yang komperhensif.
6. Melalui pengamatan dilapangan, peneliti tidak hanya mengumpulkan data yang kaya, tetapi juga memperoleh kesan-kesan pribadi, dan merasakan suasana atau situasi sosial yang diteliti.

7. Kelemahan Observasi:

Selain memiliki manfaat atau kelebihan, observasi sendiri memiliki kelemahan, yaitu:

1. Memerlukan banyak waktu.
2. Tidak dapat digunakan untuk pengumpulan data masa lalu dan masa mendatang.
3. Tidak dapat digunakan untuk pengumpulan data yang berkaitan dengan sikap dan motivasi serta perilaku responden.

3. Pemeriksaan Fisik

1. Pengertian pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik adalah salah satu tehnik pengumpul data untuk mengetahui keadaan fisik dan keadaan kesehatan.

2. Hal-hal yang perlu diperhatikan saat pemeriksaan fisik

1. Selalu meminta kesediaan/ ijin pada pasien untuk setiap pemeriksaan.
2. Jagalah privasi pasien.
3. Pemeriksaan harus seksama dan sistimatis.
4. Jelaskan apa yang akan dilakukan sebelum pemeriksaan (tujuan, kegunaan, cara dan bagian yang akan diperiksa)
5. Beri instruksi spesifik yang jelas.
6. Berbicaralah yang komunikatif.
7. Ajaklah pasien untuk bekerja sama dalam pemeriksaan.
8. Perhatikanlah ekpresi/bahasa non verbal dari pasien.

3. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan beberapa cara, seperti :

1. Inspeksi

1. Definisi

Inspeksi adalah suatu tindakan pemeriksa dengan menggunakan indera penglihatannya untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda tertentu dari bagian tubuh atau fungsi tubuh pasien. Inspeksi digunakan untuk mendeteksi bentuk, warna, posisi, ukuran, tumor dan lainnya dari tubuh pasien.

2. Cara pemeriksaan

1. Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri
2. Bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka (diupayakan pasien membuka sendiri pakaiannya Sebaiknya pakaian tidak dibuka sekaligus, namun dibuka seperlunya untuk pemeriksaan sedangkan bagian lain ditutupi selimut).
3. Bandingkan bagian tubuh yang berlawanan (kesimetrisan) dan abnormalitas.
4. Catat hasilnya

2. Palpasi

1. Definisi

Palpasi adalah suatu tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan.

Palpasi dapat digunakan untuk mendeteksi suhu tubuh, adanya getaran, pergerakan, bentuk, kosistensi dan ukuran. Rasa nyeri tekan dan kelainan dari jaringan/organ tubuh. Dengan kata lain bahwa palpasi merupakan tindakan penegasan dari hasil inspeksi, disamping untuk menemukan yang tidak terlihat.

2. Cara pemeriksaan

1. Posisi pasien bisa tidur, duduk atau berdiri tergantung bagian mana yang diperiksa dan Bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka
2. Pastikan pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman untuk menghindari ketegangan otot yang dapat mengganggu hasil pemeriksaan
3. Kuku jari-jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering
4. Minta pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan relaksasi otot.
5. Lakukan Palpasi dengan sentuhan perlahan-lahan yaitu dengan tekanan ringan dan sebentar-sebentar.
6. Palpasil daerah yang dicurigai, adanya nyeri tekan menandakan kelainan
7. Lakukan Palpasi secara hati-hati apabila diduga adanya fraktur tulang.
8. Hindari tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah.
9. Lakukan Palpasi ringan apabila memeriksa organ/jaringan yang dalamnya kurang dari 1 cm.
10. Lakukan Palpasi agak dalam apabila memeriksa organ/jaringan dengan kedalaman 1 - 2,5 cm.
11. Lakukan Palpasi bimanual apabila melakukan pemeriksaan dengan kedalaman lebih dari 2,5 cm. Yaitu dengan mempergunakan kedua tangan dimana satu tangan direlaksasi dan diletakkan dibagian bawah organ/jaringan tubuh, sedangkan tangan yang lain menekan kearah tangan yang dibawah untuk mendeteksi karakteristik organ/ jaringan.
12. Rasakan dengan seksama kelainan organ/jaringan, adanya nodul, tumor bergerak/tidak dengan konsistensi padat/kenyal, bersifat kasar/lembut, ukurannya dan ada/tidaknya getaran/ trill, serta rasa nyeri raba / tekan .
13. Catatlah hasil pemeriksaan yang didapat.

3. Perkusi

1. Definisi

Perkusi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi getaran/ gelombang suara yang dihantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang diperiksa.

Pemeriksaan dilakukan dengan ketokan jari atau tangan pada permukaan tubuh. Perjalanan getaran/ gelombang suara tergantung oleh kepadatan media yang dilalui. Derajat bunyi disebut dengan resonansi. Karakter bunyi yang dihasilkan dapat menentukan lokasi, ukuran, bentuk, dan kepadatan struktur di bawah kulit. Sifat gelombang suara yaitu semakin banyak jaringan, semakin lemah hantarannya dan udara/ gas paling resonan.

2. Cara pemeriksaan

1. Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri tergantung pada bagian mana yang akan diperiksa dan bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka
2. Pastikan pasien dalam keadaan rilek dan posisi yang nyaman untuk menghindari ketegangan otot yang dapat mengganggu hasil perkusi.
3. Minta pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan relaksasi otot.
4. Kuku jari-jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering.
5. Lakukan perkusi secara seksama dan sistimatis yaitu dengan :
   

1. Metode langsung yaitu melakukan perkusi atau mengentokan jari tangan langsung dengan menggunakan 1 atau 2 ujung jari.
2. Metode tidak langsung dengan cara sebagai berikut :

1. Jari tengah tangan kiri (yang tidak dominan) sebagai fleksimeter di letakkan dengan lembut di atas permukaan tubuh, upayakan telapak tangan dan jari-jari lain tidak menempel pada permukaan tubuh.
2. Ujung jari tengah dari tangan kanan (dominan) sebagai fleksor, untuk memukul/ mengetuk persendian distal dari jari tengah tangan kiri.
3. Pukulan harus cepat, tajam dengan lengan tetap/ tidak bergerak dan pergelangan tangan rilek.
4. Berikan tenaga pukulan yang sama pada setiap area tubuh.
5. Bandingkan bunyi frekuensi dengan akurat.
6. Bandingkan atau perhatikan bunyi yang dihasilkan oleh perkusi.

3. Bunyi yang ditimbulkan saat pemeriksaan perkusi

1. Bunyi timpani

Mempunyai intensitas keras, nada tinggi, waktu agak lama dan kualitas seperti drum (lambung).

2. Bunyi resonan

Mempunyai intensitas menengah, nada rendah, waktu lama, kualitas bergema (paru normal).

3. Bunyi hipersonar

Mempunyai intensitas amat keras, waktu lebih lama, kualitas ledakan (empisema paru).

4. Bunyi pekak

Mempunyai intensitas lembut sampai menengah, nada tinggi, waktu agak lama kualitas seperti petir (hati).

5. Bunyi kemps

Mempunyai intensitas lembut, nada tinggi, waktu pendek, kualitas datar (otot).

4. Auskultasi

1. Definisi

Aukultasi adalah suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi yang terbentuk di dalam organ tubuh. Hal ini dimaksudkan untuk mendeteksi adanya kelainan dengan cara membandingkan dengan bunyi normal.

Auskultasi yang dilakukan di dada untuk mendengar suara napas dan bila dilakukan di abdomen mendengarkan suara bising usus.

2. Penilaian pemeriksaan auskultasi meliputi :

1. Frekuensi yaitu menghitung jumlah getaran permenit.
2. Durasi yaitu lama bunyi yang terdengar.
3. Intensitas bunyi yaitu ukuran kuat/ lemahnya suara.
4. Kualitas yaitu warna nada/ variasi suara.

Untuk mendeteksi suara diperlukan suatu alat yang disebut stetoskop yang berfungsi menghantarkan, mengumpulkan dan memilih frekuensi suara. Stetoskop terdiri dari beberapa bagian yaitu bagian kepala, selang karet/plastik dan telinga. Selang karet/plastik stetoskop harus lentur dengan panjang 30-40 cm dan bagian telinga stetoskop yang mempunyai sudut binaural dan bagiannya ujungnya mengikuti lekuk dari rongga telinga Kepala stetoskop pada waktu digunakan menempel pada kulit pasien.

Ada 2 jenis kepala stetoskop yaitu :
1) Bel stetoskop digunakan untuk bunyi bernada rendah pada tekanan ringan, seperti pada bunyi jantung dan vaskuler. Bila ditekankan lebih kuat maka nada frekuensi tinggi terdengar lebih keras karena kulit menjadi teranggang, maka cara kerjanya seperti diafragma.
2) Diafragma digunakan untuk bunyi bernada tinggi seperti bunyi usus dan paru

3. Cara Pemeriksaan

1. Posisi pasien dapat tidur, duduk atau berdiri tergantung bagian mana yang diperiksa dan bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka
2. Pastikan pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman
3. Pastikan stetoskop sudah terpasang baik dan tidak bocor antara bagian kepala, selang dan telinga
4. Pasanglah ujung steoskop bagian telinga ke lubang telinga pemeriksa sesuai arah, ukuran dan lengkungannya. Stetoskop telinga
5. Hangatkan dulu kepala stetoskop dengan cara menempelkan pada telapak tangan pemeriksa atau menggosokan pada pakaian pemeriksa
6. Tempelkan kepala stetoskop pada bagian tubuh pasien yang akan diperiksa dan lakukan pemeriksaan dengan seksama dan sistimatis
7. Pergunakanlah bel stetoskop untuk mendengarkan bunyi bernada rendah pada tekanan ringan yaitu pada bunyi jantung dan vaskuler dan gunakan diafragma untuk bunyi bernada tinggi seperti bunyi usus dan paru
8. Informasikan hasil pemeriksaan dan catat pada status.

4. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan:

1. Head-to-toe (dari kepala s.d kaki)

Tahap-tahap pemeriksaan fisik harus dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:

1. Kulit, rambut, kuku

Kulit, periksa turgor kulit dan kelembapan kulit, lihat adanya lesi, periksa tekstur kulit halus/ kasar.

Rambut: periksa adanya alopesia( kebotakan), adanya ketombe pada kulit kepala, warna rambut, jumlah rambut secara keseluruhan dan tingkat kerontokan pada saat disisir dengan tangan

Kuku: lihat warna pada kuku dan tingkat kecepatan kembalnya warna kuku setelah ditekan, adanya lesi dan bentuk kuku .

2. Kepala: mata, hidung, telinga, dan mulut

Mata : yang di periksa bola mata, kelopak mata, konungtifa, sklera dan pupil

Hidung : lihat adanya koto, adanya tonsil pada hidung, amati adanya sekresi, darah, dan bengkak.

Telinga : lihat adanya kotoran yang terdapat pada telinga dan periksa pendengaran dengan garputala, arloji dan otoskop.

Mulut: amati kelainan kongenital bibirsumbing, warna bibir, ulkus, lesi dan massa. Pengamatan pada gigi dan lidah

3. Leher : lihat bentuk leher, warna kulit, adanya pembengkakan, jaringanparut dan massa. Amati pergerakan kelenjar tiroid. Mengetahui keadaan lokasi kelenjar limfa, kelenjar tiroid dan trakea.
4. Dada : kaji postur, bentuk dan kesimertisan, ekspansi keadaan kulit, lesi dan benjolan .

jantung : kaji ritme dan kecepatan jantung,

paru : kaji bunyi paru dengan menguanakan stetoskop.

5. Abdomen: lihat kesimetrisan permukaan abdomen, adanya pembesaran pada abdomen, adanya lesi, dengarkan bising usus, periksa adanya nyeri tekan
6. Genetalia:melihat rambut pubis dan pola pertumbuhannya. Amati kulit, ukuran adanya kelainan lain yang nampak, adanya pembengkakan
7. Kekuatan otot /musculoskeletal: lihat ukutan otot, lihat ada dan tidaknya atrofi maupun hipertrofi, amati otot untuk mengetahui terjadi kontraksi abnormal dan tremor, lakukan palpasi untuk mengetahui tonus otot. Uji kekuatan otot dengan menyuruh mendorong tangan pemeriksa.
8. Neurologi :

Pemeriksaan kesadaran, rangsang selaput otak, saraf otak, system motorik, sistem sensorik refleks dan pemeriksaan mental (fungsi luhur).

G. JENIS DATA

1. Data objektif

Data yang diperoleh melalui pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit. Data objektif ini dapat diperoleh dari pasien, keluarga pasien anggota tim kesehatan yang lain, atau status pasien.

2. Data subjektif

Data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien atau dari keluarga pasien/saksi misalnya, kepala pusing, nyeri, dan mual.

BAB III

PENUTUP

1. KESIMPULAN

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Metode pengumpulan data yang dapat digunakan antara lain :wawancara (interview), pengamatan (observasi) dan pemeriksaan fisik (pshysical assessment). dan studi dokumentasi

2. SARAN

Pengumpulan informasi/ data memang susah perlua adanya kemampuan dalam wawancara dan pemeriksaan fisik tak lupa dukungan dari semua pihak baik klien maupun keluarga.

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Zaidin. 2001. Dasar- dasar Keperawatan Profesional. Jakarta. Widya Medika.

Tim Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan RI. 1989. Perawatan 1. Jakarta. Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan RI.

Willms, jenice. 1996. Diagnose Fisik. Jakarta. Buku Kedokteran EGC.

Carpentino, Lynda. 2001. Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Buku Kedokteran EGC.

Suara,Mahyar.2010. Konsep Dasar Keperawatan.Jakarta.CV. Trans Info Media.

http:// Konsep Dasar Keperawatan Satu Dian Husada konsep pengkajian keperawatan.html.

https://ningrumwahyuni.wordpress.com/2010/02/16/status-pemeriksaan-neurologi/