DAFTAR
PUSTAKA...............................................................................................................9
BAB
I
PENDAHULUAN
Latar
Belakang
Pengkajian
merupakan pengambilan data yang dilakukan pertama kali setelah pasien
masuk. Pada hal ini perawat hanya bisa mengumpulkan data yang
bersifat desriptif, singkat, dan lengkap. Pengkajian tidak mencakup
kesimpulan atau pernyataan interpratif yang tidak didukung oleh data.
Data deskriptif berasal dari persepsi klien tentang gejala, persepsi,
dan pengamatan keluarga, pengamatan perawat, atau laporan dari
anggota tim perawatan kesehatan.
Tujuan
pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari
klien, Adapun data yang terkumpul mencakup informasi dari klien ,
keluarga, dan masyarakat, lingkungan atau budaya (Mcfarland dan
McFardane). Dan untuk
menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan
rencana yang efektif dalam perawatan pasien.
Pengumpulan
data yang tidak akurat akan mengarah pada identifikasi kebutuhan
perawatan klien yang tidak tepat dan akibatnya diagnosa keperawatan
yang dibuat tidak akurat, dan tidak lengkap.
Rumusan
Masalah
Rumusan
masalah dalam makalah yang bejudul “Pengkajian
Data pada Pasien“ adalah :
Pengertian
pengkajian
Tujuan
pengkajian
Langkah-langkah
pengkajian data
Sumber
data pengkajian
Karateristik
data
Cara
pengumpulan data
Wawancara/anamnesa
Pengertian
wawancara/anamnesa
Tujuan
wawancara
Tahapan
wawancara
Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien
Macam-macam
Wawancara
Hambatan-hambatan
dalam wawancara
Observasi
Pengertian
observasi
Persiapan
observasi
Macam-macam
observasi
Langkah-langkah
observasi
Kriteria
Prosedur Observasi
Manfaat
observasi
Kelemahan
observasi
Pemeriksaan
fisik
Pengertian
pemeriksaan fisik
Hal-hal
yang perlu diperhatikan saat pemeriksaan fisik
Pemeriksaan
fisik dapat dilakukan dengan beberapa cara
Pendekatan
pengkajian fisik dapat menggunakan
Jenis
data
Tujuan
Tujuan
pembuatan makalah yang berjudul ” Pengkajian
Data pada Pasien”
adalah :
Mengetahui
pengertian
pengkajian
Mengetahui
tujuan dilakukannya pengkajian
Memahami
langkah-langkah dalam pengkajian data
Mengetahui
sumber data berasal darimana saja
Memahami
karateristik data
Memahami
cara-cara pengumpulan data
Memahami
dan dapat melakukan wawancara/ anamnesa
Memahami
dan dapat melakukan observasi
Memahami
dan dapat melakukan pemeriksaan fisik
7. Mengetahui
jenis-jenis data
BAB
II
PEMBAHASAN
PENGERTIAN
PENGKAJIAN
Pengkajian adalah
pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan
(Effendy, 1995).
Pengkajian
adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.(Lyer
et.al., 1996)
Pengkajian
keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan
komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan)
Pengkajian merupakan
langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data
yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan
yang ada (Pengantar Konsep Dasar Keperawatan)
Jadi,
dari pengertian pengkajian menurut para ahli dapat disimpulkan bahwa,
Pengkajian adalah proses tahap awal dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian
dilakukan dengan cara berurutan, perawat harus mengetahui data apa
yang diperoleh, faktor-faktor yang penting, keadaan yang berbahaya
dan lain-lain.
TUJUAN
PENGKAJIAN
Tujuan
pengkajian adalah untuk memberikan gambaran yang terus menerus
mengenai kesehatan pasien, yang memungkinkan tim perawatan
merencanakan asuhan keperawatan kepada pasien secara perorangan. Data
tersebut harus akurat dan mudah dianalisis
Data
yang dibutuhkan mencakup :
Segala
sesuatu tentang pasien sebagai makhluk bio-psiko-sosio-spiritual.
Data
yang berkaitan dengan segala sesuatu yang mempengaruhi kesehatan
keluarga/masyarakat dan kebutuhan mereka terhadap pelayanan
kesehatan, jika fokus asuhan keperawatan yang akan diberikan adalah
terhadap keluarga/masyarakat.
Data
tentang sumber daya (tenaga, peralatan dan dana) yang tersedia untuk
mengatasi masalah yang terjadi.
Data
lingkungan yang mempengaruhi kesehatan pasien.
LANGKAH-LANGKAH
PENGKAJIAN
Pengumpulan
data
Pengumpulan
data akan menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan/keperawatan yang
meliputi kesehatan fisik, psikososial dan lingkungan pasien.
Analisis
data
Analisis
merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan mentabulasi,
menyeleksi, mengklarifikasi, mengkelompokkan, mengkaitkan data,
menentukan kesenjangan informasi, melihat pola data, membandingkan
dengan standar, menginterpretasi dan akhirnya membuat kesimpulan.
Diagnosa
keperawatan
Diagnosa
keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang
masalah klien/pasien serta penyebabnya yang dapat dipecahkan atau
diubah melalui tindakan keperawatan. Masalah-masalah yang tidak dapat
dipecahkan atau diubah perawat bukan diagnosa keperawatan, walaupun
masalah-masalah ini ditentukan dalam pengkajian yang dilakukan
perawat.
SUMBER
DATA
Sumber
data primer, yakni data yang dikumpulkan dan pasien yang berdasarkan
hasil pemeriksaan.
Sumber
data sekunder, yakni data yang diperoleh dari orang lain, misalnya
keluarga atau orang terdekat pasien.
Sumber
lain yang dapat dipercaya, misalnya rekam medik dan catatan riwayat
perawatan pasien.
KARATERISTIK
DATA
Lengkap
Data yang terkumpul
harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji
lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal
sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan
atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau
hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau
makan.
Akurat
dan nyata
Untuk menghindari
kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan
diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data
yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau
kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat
harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya,
pada observasi : “klien selalu diam dan sering menutup mukanya
dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien
berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan
perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan”,
jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi
berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan
data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk
menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang
ditemukan pada saat pengkajian.
Relevan
Pencatatan data yang
komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi
seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi
singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan
masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan
sesuai dengan situasi khusus.
CARA
PENGUMPULAN DATA
Wawancara/
anamnesa
Pengertian
wawawancara/ anamnesa
Komunikasi
timbal balik berbentuk tanya jawab antara perawat dengan pasien atau
keluarga pasien tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan
pasien.
Komunikasi
timbal balik berbentuk tanya jawab antara perawat dengan pasien atau
keluarga pasien tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan
pasien. Dalam hal ini, perawat membina hubungan baik dengan pasien
sebelum memulai wawancara. Wawancara dilakukan dengan penuh
keramahan, keterbukaan, menggunakan bahasa yang sederhana dan
kenyamanan pasien terjamin. Semua hasil wawancara dicatat dalam
format proses keperawatan.
Teknik tersebut
mencakup keterampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan
rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan
terbuka maupun tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon
klien. Teknik non verbal meliputi mendengarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan kontak mata.
Tujuan
Wawancara :
Untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan
klien.
Untuk
mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan
merencanakan tindakan keperawatan.
Membantu
klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah dan tujuan.
Membantu
perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian.
Meningkatkan
hubungan antara perawat dengan klien dalam berkomunikasi.
Tahapan
Wawancara / Komunikasi :
Persiapan
Sebelum melakukan
komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka
buruk terhadap klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan
saling percaya dengan klien.
Jika klien belum
bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa, atau
memberi kesempatan kapan klien sanggup. Pengaturan posisi duduk dan
teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian
rupa guna memperlancar wawancara.
Pembukaan
atau perkenalan
Langkah pertama
perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri :
nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu
memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan
akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang
boleh mengetahuinya.
Isi
/ tahap kerja
Fokus
wawancara adalah klien
Mendengarkan
dengan penuh perhatian.
Menanyakan
keluhan yang paling dirasakan oleh klien
Menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti oleh klien
Gunakan
pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya
Bila
perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengungkapkan perasaannya
Jika
situasi memungkinkan kita dapat memberikan sentuhan terapeutik, yang
bertujuan untuk memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan.
Terminasi
Perawat
mempersiapkan untuk penutupan wawancara. Untuk itu klien harus
mengetahui kapan wawancara akan berakhir dan tujuan dari wawancara
pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara
perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil
kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian
lagi untuk pertemuan berikutnya.
Hal-hal
yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan
klien adalah
:
Menerima
keberadaan klien sebagaimana adanya
Memberikan
kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
Dalam
melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi
klien
Perawat
harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
Menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti
Tidak
bersifat menggurui
Memperhatikan
pesan yang disampaikan
Mengurangi
hambatan-hambatan
Posisi
duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk)
Menghindari
adanya interupsi
Mendengarkan
penuh dengan perasaan
Memberikan
kesempatan istirahat kepada klien
Macam-macam
Wawancara :
Auto
anamnesa :
wawancara dengan klien langsung
Pasien sendirilah
yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan
permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien
sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya
dia rasakan.
Contoh percakapan
autoanamnesa kepada pasien
Perawat : selamat
siang mbak,,,
pasien : siang sus,,
perawat :
perkenalkan saya perawat nisa yang bertugas pada siang hari
ini,
ok mbak ,, boleh saya tau dengan mbak siapa?
Pasien : dengan mbak
tini
perawat : Alamatnya
dimana mbak?
Pasien : di desa
jati no2 banyu manik, semarang
perawat : Mbak tini
umurnya berapa?
Pasien : Umur saya
18 tahun
perwat : Sekarang
mbak tini sekolah kelas berapa?
Pasien : Saya kelas
3 SMA mbak.
Perawat : Mbak tini
datang ke rumah sakit dengan siapa?
Pasien : Dengan ibu
saya sus, tapi ibu saya sedang keluar sus.
perawat : Apa yang
memebawa mbak tini datang ke rumah sakit?
Pasien : Ini sus
saya dari kemarin sakit pada perut sus,,
perawat : Kira- kira
mbak tau penyebabnya apa?
Pasien : Saya
kemarin makan makanan yang pedas dan asam sus.
perawat : Sakitnya
di perut sebelah mana mbak? Apakah sakitnya menyebar atau di satu
daerah?
Pasien : Tidak sus,
hanya dibagian bawah ulu hati sus,,
perawat : Bila saya
memberikan skala nyeri 1- 10 , dengan 1-3 nyeri biasa 4-6 nyeri
sedang 7-10 nyeri berat.
pasien : Skala
6 sus.
perawat : Rasanya
seperti apa mbak?
Pasien : Seperti di
remas remas sus
perawat : Kapan
keluhan nyeri dirasakan mbak?
Pasien : Kemarin
sus.
perawat : Seberapa
sering keluhan nyeri tersebut dirasakan mbak?
Pasien : Sewaktu
waktu mbak, kadang tiba-tiba nyeri sus
perawat : Biasanya
untuk mengurangi rasa nyeri,
apa
yang mbak lakukan? Misal dibiarkan,atau minum obat atau tidur
sebentar?
Pasien : Tiduran
sus,
biasanya
kalau saya tidur bangunya sudah tidak merasakan nyeri lagi sus.
Perawat : ok mbak
terimakasih atas kerja sama nya.
Allo
anamnesa :
wawancara dengan keluarga / orang terdekat.
Meskipun demikian
dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada
pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk
menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang
lain untuk menceritakan permasalahnnya.
Contoh percakapan
alloanamnesa dengan keluarga pasien
Perawat : Selamat
siang bu?
Keluarga : Siang
sus.
perawat : Benar ini
dengan wali dari mbak tini?
Keluarga : Benar
sus, saya ibu dari pasien tini.
Perawat : Kalau
boleh tahu siapa nama ibu?
Keluarga : Nama
saya ibu Susi .
Perawat : Baiklah
Ibu, untuk kelancaran pemeriksaan saya membutuhkan informasi tentang
mbak
Tini. Mohon kerjasamanya demi kelancaran pemeriksaan ya bu.
Keluarga : Baiklah
Sus.
Perawat : Menurut
penjelasan dari mbak tini, mbak tini mengalami sakit pada bagian
perutnya?
Keluarga :Benar sus,
anak saya mengeluh sakit pada perutnya semenjak kemarin sesudah
pulang dari sekolah.
Perawat : Jadi
sejak kemarin ya bu, sakit perut sepulang sekolah kira-kira anak ibu
sakit perut
karena
apa?
Keluarga : Kemarin
sempat saya tanya, katanya dia makan bakso dan es di kantin sekolah.
Perawat : Apa yang
sudah ibu lakukan untuk mengatasi sakit perutnya? Apakah ibu
memberinya obat ?
Keluarga : iya sus.
Perawat : Apakah
mbak tini sebelumnya memiliki riwayat penyakit yang berhubungan
dengan sakit perut?
Keluarga : oh iya
sus, dia itu sebenarnya punya maag.
Perawat : Begitu ya
bu, sejak kapan mbak tini terkena maag?
Keluarga : Sejak
masih kecil, kira-kira waktu kelas 4 SD.
Perawat : Dulu mbak
tini pernah dirawat di rumah sakit tidak bu, gara- gara maag?
Keluarga : Tidak
sus, hanya periksa ke dokter dan di beri obat.
Perawat : Baiklah
ibu, saya rasa data yang saya perlukan sudah cukup, apabila ada data
yang masih saya perlukan saya akan menghubungi ibu lagi. Terimakasih
atas kerjasamanya bu.
Keluarga : baik
sus.
Hambatan
wawancara :
Internal
:
Pandangan
atau pendapat yang berbeda
Penampilan
klien berbeda
Klien
dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun
Klien
mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
Klien
tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya
Perawat
berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien
Perawat
sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya
Perawat
merasa terburu-buru
Perawat
terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya
External :
Suara lingkungan
gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar
Kurangnya privacy
Ruangan tidak
memadai untuk dilakukannya wawancara
Interupsi atau
pertanyaan dari staf perawat yang lain.
Observasi
Pengertian
Observasi
Pengamatan atau
observasi adalah proses pengambilan data dalam penelitian dimana
peneliti atau pengamat melihat situasi penelitian. Untuk mencapai
tujuan pengamatan, diperlukan adanya pedoman pengamatan. Pengamatan
sebagai alat pengumpul data ada kecenderungan terpengaruh oleh
pengamat atau observer sehingga hasil pengamatan tidak
objektif(Kusumah
2011:66-76).
Observasi sebagai
teknik pengumpulan data mempunyai ciri yang spesifik dari pada teknik
pengumpulan data yang
lain (wawancara)
yaitu tidak harus selaku berkomunikasi secara lisan terhadap objek
yang diteliti.
Persiapan
Observasi
Isi
pengamatan
Data
apa yang akan diamati?
Obyek
pengamatan
Apa/siapa
yang diamati ?
Alat
pengamatan
Pengamatan
langsung atau menggunakan alat bantu ?
Waktu
pengamatan
Kapan
pengamatan akan dilakukan ?
Dokumentasi
pengamatan
Pencatatan
langsung atau menggunakan alat bantu?
Macam-macam
observasi
Observasi
Partisipatif
Observasi
partisipatif adalah peneliti
terlibat dalam kegiatan sehari-hari orang yang sedang diamati atau
digunakan sebagai sumber data. Artinya peneliti terlibat langsung
dalam kegiatan mencari data yang diperlukan melalui pengamatan.
Melalui observasi partisipatif, data yang diperoleh akan lebih
lengkap, tajam, dan sampai mengetahui pada tingkat makna dari setiap
perilaku atau gejala yang muncul.
Klasifikasi
observatif
partisipatif dapat digolongkan menjadi empat yaitu :
Partisipasi
Pasif : Peneliti mengamati tapi tidak terlibat dalam kegiatan
tersebut.
Partisipasi
Moderat :Peneliti ikut observasi partisipatif pada beberapa beberapa
kegiatan saja, tidak semua kegiatan.
Partisipasi
Aktif : Peneliti ikut melakukan apa yang dilakukan narasumber, tapi
belum sepenuhnya lengkap
Partisipasi
Lengkap : Peneliti terlibat sepenuhnya dalam kegiatan
narasumber(Sanafiah Faisal:1990)
Observasi
Terus Terang atau Tersamar
Dalam observasi
jenis ini peneliti menyatakan keterusterangannya kepada narasumber
bahwa ia sedang melakukan penelitian. Tetapi dalam suatu saat
peneliti juga tidak terus terang atau tersamar kepada narasumber
untuk memperoleh data yang sifatnya rahasia. Kemungkinan kalau
dilakukan dengan terus terang, maka peneliti tidak akan diijinkan
untuk melakukan observasi.
Observasi
Tidak Terstruktur
Observasi
tidak terstruktur adalah
observasi yang tidak dipersiapkan secara sistematis tentang apa yang
diobservasikan. Dalam melakukan pengamatan peneliti tidak menggunakan
instrumen yang telah baku, tetapi hanya berupa rambu-rambu
pengamatan.
Langkah-langkah
Observasi
Dalam
hal melaksanakan penelitian tindakan kelas dilakukan secara
kolabiratif, maka secara umum pelaksanaan observasi perlu dilakukan
dalam tiga fase kegiatan, yaitu pertemuan perencanaan; pelaksanaan
observasi kelas; dan pembahasan balikan.
Kriteria
Prosedur Observasi
Ada
sejumlah kriteria yang dapat digunakan dalam memilih teknik
observasi yang akan digunakan untuk sesuatu siklus tindakan
perbaikan dalam rangka
penelitian
tindakan kelas.
Adapun kriteria yang dimaksud
adalah:
Jenis
data yang diperlukan dalam rangka penerapan suatu siklus tindakan
perbaikan.
Indikator-indikator
yang relevan yang termanifestasikan dalam bentuk tingkah laku guru
dan siswa.
Prosedur
perekaman yang paling sesuai.
Pemanfaatan
data dalam analisis dan refleksi
Manfaat
Observasi
Menurut
Patton sebagaimana dikutip Nasution, manfaat observasi adalah
sebagai berikut:
Dengan
observasi dilapangan peneliti akan lebih mampu memahami konsteks
data dalam keseluruhan situasi sosial, jadi akan dapat diperoleh
padangan yang holistik atau menyeluruh.
Dengan
observasi maka akan diperoleh pengalaman langsung, sehingga
memungkinkan peneliti menggunakan pendekatan induktif, jadi tidak
dipengaruhi oleh konsep atau pandangan sebelumnya. Pendekatan
induktif membuka kemungkinan melakukan penemuan.
Dengan
observasi peneliti dapat melihat hal-hal yang kurang atau tidak
diamati orang lain. Khususnya orang yang berada dalam lingkungan
itu, karena telah dianggap biasa dan karena itu tidak akan
terungkapkan dalam wawancara.
Dengan
observasi, peneliti dapat menemukan hal-hal yang sedianya tidak akan
terungkapkan oleh responden dalam wawancara karena bersifat sensitif
atau ingin ditutupi karena dapat merugikan nama lembaga.
Dengan
observasi, peneliti dapat menemukan hal-hal yang di luar persepsi
responden, sehingga peneliti memperoleh gambaran yang komperhensif.
Melalui
pengamatan dilapangan, peneliti tidak hanya mengumpulkan data yang
kaya, tetapi juga memperoleh kesan-kesan pribadi, dan merasakan
suasana atau situasi sosial yang diteliti.
Kelemahan
Observasi:
Selain
memiliki manfaat atau kelebihan, observasi sendiri memiliki
kelemahan, yaitu:
Memerlukan
banyak waktu.
Tidak
dapat digunakan untuk pengumpulan data masa lalu dan masa mendatang.
Tidak
dapat digunakan untuk pengumpulan data yang berkaitan dengan sikap
dan motivasi serta perilaku responden.
Pemeriksaan
Fisik
Pengertian
pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik
adalah salah satu tehnik pengumpul data untuk mengetahui keadaan
fisik dan keadaan kesehatan.
Hal-hal
yang perlu diperhatikan saat pemeriksaan fisik
Selalu
meminta kesediaan/ ijin pada pasien untuk setiap pemeriksaan.
Jagalah
privasi pasien.
Pemeriksaan
harus seksama dan sistimatis.
Jelaskan
apa yang akan dilakukan sebelum pemeriksaan (tujuan, kegunaan, cara
dan bagian yang akan diperiksa)
Beri
instruksi spesifik yang jelas.
Berbicaralah
yang komunikatif.
Ajaklah
pasien untuk bekerja sama dalam pemeriksaan.
Perhatikanlah
ekpresi/bahasa non verbal dari pasien.
Pemeriksaan
fisik dapat dilakukan dengan beberapa cara, seperti :
Inspeksi
Definisi
Inspeksi adalah
suatu tindakan pemeriksa dengan menggunakan indera penglihatannya
untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda tertentu dari bagian
tubuh atau fungsi tubuh pasien. Inspeksi digunakan untuk mendeteksi
bentuk, warna, posisi, ukuran, tumor dan lainnya dari tubuh pasien.
Cara
pemeriksaan
Posisi
pasien dapat tidur, duduk atau berdiri
Bagian
tubuh yang diperiksa harus terbuka (diupayakan pasien
membuka
sendiri pakaiannya Sebaiknya pakaian tidak dibuka sekaligus, namun
dibuka seperlunya untuk pemeriksaan sedangkan bagian lain ditutupi
selimut).
Bandingkan
bagian tubuh yang berlawanan (kesimetrisan) dan abnormalitas.
Catat
hasilnya
Palpasi
Definisi
Palpasi adalah suatu
tindakan pemeriksaan yang dilakukan dengan perabaan dan penekanan
bagian tubuh dengan menggunakan jari atau tangan.
Palpasi dapat
digunakan untuk mendeteksi suhu tubuh, adanya getaran, pergerakan,
bentuk, kosistensi dan ukuran. Rasa nyeri tekan dan kelainan dari
jaringan/organ tubuh. Dengan kata lain bahwa palpasi merupakan
tindakan penegasan dari hasil inspeksi, disamping untuk menemukan
yang tidak terlihat.
Cara
pemeriksaan
Posisi
pasien bisa tidur, duduk atau berdiri tergantung bagian mana yang
diperiksa dan Bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka
Pastikan
pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman untuk
menghindari ketegangan otot yang dapat mengganggu hasil pemeriksaan
Kuku
jari-jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering
Minta
pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan relaksasi otot.
Lakukan
Palpasi dengan sentuhan perlahan-lahan yaitu dengan tekanan ringan
dan sebentar-sebentar.
Palpasil
daerah yang dicurigai, adanya nyeri tekan menandakan kelainan
Lakukan
Palpasi secara hati-hati apabila diduga adanya fraktur tulang.
Hindari
tekanan yang berlebihan pada pembuluh darah.
Lakukan
Palpasi ringan apabila memeriksa organ/jaringan yang dalamnya kurang
dari 1 cm.
Lakukan
Palpasi agak dalam apabila memeriksa organ/jaringan dengan kedalaman
1 - 2,5 cm.
Lakukan
Palpasi bimanual apabila melakukan pemeriksaan dengan kedalaman
lebih dari 2,5 cm. Yaitu dengan mempergunakan kedua tangan dimana
satu tangan direlaksasi dan diletakkan dibagian bawah organ/jaringan
tubuh, sedangkan tangan yang lain menekan kearah tangan yang dibawah
untuk mendeteksi karakteristik organ/ jaringan.
Rasakan
dengan seksama kelainan organ/jaringan, adanya nodul, tumor
bergerak/tidak dengan konsistensi padat/kenyal, bersifat
kasar/lembut, ukurannya dan ada/tidaknya getaran/ trill, serta rasa
nyeri raba / tekan .
Catatlah
hasil pemeriksaan yang didapat.
Perkusi
Definisi
Perkusi adalah suatu
tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi getaran/ gelombang
suara yang dihantarkan kepermukaan tubuh dari bagian tubuh yang
diperiksa.
Pemeriksaan
dilakukan dengan ketokan jari atau tangan pada permukaan tubuh.
Perjalanan getaran/ gelombang suara tergantung oleh kepadatan media
yang dilalui. Derajat bunyi disebut dengan resonansi. Karakter bunyi
yang dihasilkan dapat menentukan lokasi, ukuran, bentuk, dan
kepadatan struktur di bawah kulit. Sifat gelombang suara yaitu
semakin banyak jaringan, semakin lemah hantarannya dan udara/ gas
paling resonan.
Cara
pemeriksaan
Posisi
pasien dapat tidur, duduk atau berdiri tergantung pada bagian mana
yang akan diperiksa dan bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka
Pastikan
pasien dalam keadaan rilek dan posisi yang nyaman untuk menghindari
ketegangan otot yang dapat mengganggu hasil perkusi.
Minta
pasien untuk menarik napas dalam agar meningkatkan relaksasi otot.
Kuku
jari-jari pemeriksa harus pendek, tangan hangat dan kering.
Lakukan
perkusi secara seksama dan sistimatis yaitu dengan :
Metode
langsung yaitu melakukan perkusi atau mengentokan jari tangan
langsung dengan menggunakan 1 atau 2 ujung jari.
Metode
tidak langsung dengan cara sebagai berikut :
Jari
tengah tangan kiri (yang tidak dominan) sebagai fleksimeter di
letakkan dengan lembut di atas permukaan tubuh, upayakan telapak
tangan dan jari-jari lain tidak menempel pada permukaan tubuh.
Ujung
jari tengah dari tangan kanan (dominan) sebagai fleksor, untuk
memukul/ mengetuk persendian distal dari jari tengah tangan kiri.
Pukulan
harus cepat, tajam dengan lengan tetap/ tidak bergerak dan
pergelangan tangan rilek.
Berikan
tenaga pukulan yang sama pada setiap area tubuh.
Bandingkan
bunyi frekuensi dengan akurat.
Bandingkan
atau perhatikan bunyi yang dihasilkan oleh perkusi.
Bunyi
yang ditimbulkan saat pemeriksaan perkusi
Bunyi
timpani
Mempunyai
intensitas keras, nada tinggi, waktu agak lama dan kualitas seperti
drum (lambung).
Bunyi
resonan
Mempunyai
intensitas menengah, nada rendah, waktu lama, kualitas bergema (paru
normal).
Bunyi
hipersonar
Mempunyai
intensitas amat keras, waktu lebih lama, kualitas ledakan (empisema
paru).
Bunyi
pekak
Mempunyai
intensitas lembut sampai menengah, nada tinggi, waktu agak lama
kualitas seperti petir (hati).
Bunyi
kemps
Mempunyai
intensitas lembut, nada tinggi, waktu pendek, kualitas datar (otot).
Auskultasi
Definisi
Aukultasi adalah
suatu tindakan pemeriksaan dengan mendengarkan bunyi yang terbentuk
di dalam organ tubuh. Hal ini dimaksudkan untuk mendeteksi adanya
kelainan dengan cara membandingkan dengan bunyi normal.
Auskultasi yang
dilakukan di dada untuk mendengar suara napas dan bila dilakukan di
abdomen mendengarkan suara bising usus.
Penilaian
pemeriksaan auskultasi meliputi :
Frekuensi
yaitu menghitung jumlah getaran permenit.
Durasi
yaitu lama bunyi yang terdengar.
Intensitas
bunyi yaitu ukuran kuat/ lemahnya suara.
Kualitas
yaitu warna nada/ variasi suara.
Untuk mendeteksi
suara diperlukan suatu alat yang disebut stetoskop yang berfungsi
menghantarkan, mengumpulkan dan memilih frekuensi suara. Stetoskop
terdiri dari beberapa bagian yaitu bagian kepala, selang
karet/plastik dan telinga. Selang karet/plastik stetoskop harus
lentur dengan panjang 30-40 cm dan bagian telinga stetoskop yang
mempunyai sudut binaural dan bagiannya ujungnya mengikuti lekuk dari
rongga telinga Kepala stetoskop pada waktu digunakan menempel pada
kulit pasien.
Ada 2 jenis kepala
stetoskop yaitu :
1) Bel stetoskop digunakan untuk bunyi bernada
rendah pada tekanan ringan, seperti pada bunyi jantung dan vaskuler.
Bila ditekankan lebih kuat maka nada frekuensi tinggi terdengar lebih
keras karena kulit menjadi teranggang, maka cara kerjanya seperti
diafragma.
2) Diafragma digunakan untuk bunyi bernada tinggi
seperti bunyi usus dan paru
Cara
Pemeriksaan
Posisi
pasien dapat tidur, duduk atau berdiri tergantung bagian mana yang
diperiksa dan bagian tubuh yang diperiksa harus terbuka
Pastikan
pasien dalam keadaan rilek dengan posisi yang nyaman
Pastikan
stetoskop sudah terpasang baik dan tidak bocor antara bagian kepala,
selang dan telinga
Pasanglah
ujung steoskop bagian telinga ke lubang telinga pemeriksa sesuai
arah, ukuran dan lengkungannya. Stetoskop telinga
Hangatkan
dulu kepala stetoskop dengan cara menempelkan pada telapak tangan
pemeriksa atau menggosokan pada pakaian pemeriksa
Tempelkan
kepala stetoskop pada bagian tubuh pasien yang akan diperiksa dan
lakukan pemeriksaan dengan seksama dan sistimatis
Pergunakanlah
bel stetoskop untuk mendengarkan bunyi bernada rendah pada tekanan
ringan yaitu pada bunyi jantung dan vaskuler dan gunakan diafragma
untuk bunyi bernada tinggi seperti bunyi usus dan paru
Informasikan
hasil pemeriksaan dan catat pada status.
Pendekatan
pengkajian fisik dapat menggunakan:
Head-to-toe
(dari kepala s.d kaki)
Tahap-tahap
pemeriksaan fisik harus dilakukan secara urut dan menyeluruh dan
dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
Kulit,
rambut, kuku
Kulit, periksa
turgor kulit dan kelembapan kulit, lihat adanya lesi, periksa tekstur
kulit halus/ kasar.
Rambut:
periksa adanya alopesia( kebotakan), adanya ketombe pada kulit
kepala, warna rambut, jumlah rambut secara keseluruhan dan tingkat
kerontokan pada saat disisir dengan tangan
Kuku:
lihat warna pada kuku dan tingkat kecepatan kembalnya warna kuku
setelah ditekan, adanya lesi dan bentuk kuku .
Kepala:
mata, hidung, telinga, dan mulut
Mata :
yang di periksa bola mata, kelopak mata, konungtifa, sklera dan pupil
Hidung :
lihat adanya koto, adanya tonsil pada hidung, amati adanya sekresi,
darah, dan bengkak.
Telinga :
lihat adanya kotoran yang terdapat pada telinga dan periksa
pendengaran dengan garputala, arloji dan otoskop.
Mulut:
amati kelainan kongenital bibirsumbing, warna bibir, ulkus, lesi dan
massa. Pengamatan pada gigi dan lidah
Leher
:
lihat bentuk leher, warna kulit, adanya pembengkakan, jaringanparut
dan massa. Amati pergerakan kelenjar tiroid. Mengetahui keadaan
lokasi kelenjar limfa, kelenjar tiroid dan trakea.
Dada
:
kaji postur, bentuk dan kesimertisan, ekspansi keadaan kulit, lesi
dan benjolan .
jantung :
kaji ritme dan kecepatan jantung,
paru
: kaji bunyi paru dengan menguanakan stetoskop.
Abdomen:
lihat
kesimetrisan permukaan abdomen, adanya pembesaran pada abdomen,
adanya lesi, dengarkan bising usus, periksa adanya nyeri tekan
Genetalia:melihat
rambut pubis dan pola pertumbuhannya. Amati kulit, ukuran adanya
kelainan lain yang nampak, adanya pembengkakan
Kekuatan
otot /musculoskeletal:
lihat ukutan otot, lihat ada dan tidaknya atrofi maupun hipertrofi,
amati otot untuk mengetahui terjadi kontraksi abnormal dan tremor,
lakukan palpasi untuk mengetahui tonus otot. Uji kekuatan otot
dengan menyuruh mendorong tangan pemeriksa.
Neurologi
:
Pemeriksaan
kesadaran, rangsang selaput otak, saraf otak, system
motorik,
sistem sensorik refleks dan pemeriksaan mental (fungsi luhur).
G.
JENIS DATA
Data
objektif
Data
yang diperoleh melalui pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan,
misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit. Data objektif
ini dapat diperoleh dari pasien, keluarga pasien anggota tim
kesehatan yang lain, atau status pasien.
Data
subjektif
Data
yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien atau dari keluarga
pasien/saksi misalnya, kepala pusing, nyeri, dan mual.
BAB
III
PENUTUP
KESIMPULAN
Pengkajian adalah
pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. Metode
pengumpulan data yang dapat digunakan antara lain
:wawancara (interview),
pengamatan
(observasi)
dan
pemeriksaan fisik (pshysical
assessment). dan
studi dokumentasi
SARAN
Pengumpulan
informasi/ data memang susah perlua adanya kemampuan dalam wawancara
dan pemeriksaan fisik tak lupa dukungan dari semua pihak baik klien
maupun keluarga.
DAFTAR
PUSTAKA
Ali,
Zaidin. 2001. Dasar-
dasar Keperawatan Profesional.
Jakarta. Widya Medika.
Tim
Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan RI. 1989.
Perawatan 1. Jakarta. Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen
Kesehatan RI.
Willms,
jenice. 1996. Diagnose Fisik. Jakarta. Buku Kedokteran EGC.
Carpentino,
Lynda. 2001. Diagnosa Keperawatan. Jakarta. Buku Kedokteran EGC.
Suara,Mahyar.2010.
Konsep Dasar Keperawatan.Jakarta.CV. Trans Info Media.
http://
Konsep
Dasar Keperawatan Satu Dian Husada konsep pengkajian
keperawatan.html.
https://ningrumwahyuni.wordpress.com/2010/02/16/status-pemeriksaan-neurologi/
